Formulario Dolmen

Solicitud de seguro de vida

Formato de solicitud de seguro de vida Grupo Dolmen. Valor asegurado: $20.000.000 COP.

Coberturas del seguro

Valores asegurados del formulario

Resumen de las coberturas principales y los beneficios adicionales incluidos en la solicitud.

Coberturas principales

Cobertura Valor asegurado
Vida$20.000.000 COP
Invalidez, pérdida o inutilización por EFG o accidente$20.000.000 COP
Enfermedades graves$12.000.000 COP
Gastos de entierro$2.000.000 COP
Bono canasta / educativo$2.000.000 COP
Renta por hospitalización$20.000 COP
Unidad de cuidados intensivos$20.000 COP

Beneficios adicionales

Cobertura Valor asegurado
Bono para educación (por vida)$2.000.000 COP
Bono adecuaciones hogar (invalidez)$2.000.000 COP
Auxilio por maternidad/paternidad$200.000 COP

Información personal

Empresa a la que pertenece

Selecciona la empresa a la que pertenece.

Escribe la empresa a la cual pertenece.

Sexo

Selecciona el sexo.

Escribe el nombre completo.

Ingresa una cédula válida.

Selecciona la fecha de nacimiento.

Ingresa un correo válido.

Ingresa un teléfono válido.

Escribe la dirección de residencia.

Escribe la ciudad.

Escribe el barrio.

Ingresa el peso.

Ingresa la estatura.

Beneficiario

Escribe el nombre del beneficiario.

Ingresa una cédula válida.

Ingresa un porcentaje entre 1 y 100.

Información de salud

Actualmente presenta una enfermedad o está bajo control médico por alguna enfermedad persistente?

Describe la enfermedad o control médico actual.

Si es mujer, se ha practicado citología?

Selecciona una respuesta.

La citología fue hace más de 2 años?

Selecciona una respuesta.

Firma

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